助残志愿者工作部
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志愿者名单
助残需求登记表
姓名:
性别:
男
女
出生年月:
(yyyy-mm-dd)
残疾人证号:
残疾类别:
视力
听力
言语
智力
肢体
精神
无
一级盲
二级盲
一级低视力
二级低视力
无
一级
二级
三级
四级
无
一级
二级
三级
四级
无
重度(一级)
重度(二级)
中度(三级)
轻度(四级)
无
一级(重度)
二级(中度)
三级(轻度)
无
重度(一级)
中度(二级)
轻度(三级)
工作单位:
家庭地址:
联系电话:
邮政编码:
需要何种帮助(请详细说明情况)
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